전극과 유도
이 글에서는 12-lead ECG를 이해하는 방향으로 진행될 것이다. 처음은 3-lead(I, II, III)부터 이해하는 것이 좋다.
전극을 세 곳, RA, LA, LL에 붙이고 그 점들을 이으면 삼각형이 나타난다. 각 변과 평행한 벡터(방향을 기억해야함!)들이 있는데, 이것들이 세 유도, I, II, III이다. 이 유도들은 하나당 두 개의 전극을 이용하므로 양극유도(Bipolar leads)라고도 한다.
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이 세 전극을 갖고 또다른 세 개의 유도를 만들어낼 수도 있다. 이름하야 aVR, aVL, aVF이다. 이들은 각각이 하나의 전극을 이용하기 때문에 단극유도(Unipolar leads)라고 불린다. 앞에 붙는 a는 augmented(증강됨)을 의미한다.
이 6개의 유도를 묶어 사지유도라고 부른다. 아래는 심장을 중심으로 했을 때 관찰할 수 있는 6개의 방향를 나타낸 것이다.
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우리가 Pathophysiology 시간에 처음 영접했던 시-뻘건 P-QRS-T 그래프는 lead II의 형태를 본 것이다. 그것도 이해하기 어려웠는데 앞으로 11개의 그림을 더 이해해야 한다는 생각에 막막할 수 있지만, 여기서 심전도의 기본 원리를 짚고 넘어간 후 나중에 pathology와 ECG image를 짝지어가며 공부하다보면 ECG image를 어느 정도는 해석할 수 있게 될 것이다. Myocardial Infarction 환자의 ECG image를 보며 어느 부위에 MI가 있을지 예측하는 멋있는 자신의 모습을 상상해보라!
왜 lead II를 기본으로 배웠냐면, lead II는 실제로 동방결절에서 심실까지 전기적 신호가 진행하는 방향에서 그 신호를 것이기 때문이다. 이를 조금 수학적으로 이야기하자면, 전기 벡터들의 총합의 방향은 심장의 오른쪽 위에서 왼쪽 아래를 향하는데, lead II는 그 벡터합의 방향에서 바라보는 유도이다. 이 말이 이해되지 않더라도 상관 없다. 어차피 12-lead를 이해하고 나면 감각적으로 무슨 말인지 납득이 될 것이며 lead II를 먼저 배운 이유를 알아봤자 딱히 도움이 되는 정보는 아니다.
하나의 재밌는 점을 알려주겠다. 그림에서 보다시피 lead II와 lead aVR은 거의 180도 차이난다. 배웠다시피 전기적 신호가 다가올 때는 ECG 그래프가 올라가고, 전기적 신호가 사라지는 것이 다가올 때나 전기적 신호가 멀어질 때는 ECG 그래프가 내려간다. Lead aVR은 lead II와 반대 방향에서 심장을 바라보기 때문에 ECG 상으로 그래프가 그냥 뒤집힌 것처럼 보인다! 이 점을 유의하고 함 직접 반대 방향의 유도들을 비교해보소.
흉부유도는 6개의 전극을 붙여 6개의 유도를 만들어내는 것이다. 우측 가슴에서 시작해 왼쪽 겨드랑이까지 6개를 좌르륵 붙인다. 여기서 만들어지는 유도들은 V1 부터 V6라고 부른다.
“어우 유도 6개나 있는데 왜 6개를 또 봐야합니까?”라고 짜증이 날 수 있다. 하지만 다음 설명을 보면 코가 벌렁거리고 가슴이 두근거리면서 고차원으로 나아간 느낌을 받을 수 있다.
앞에서 나온 사지유도는 2차원 평면상에서 벡터를 나타낸다. 비유를 하자면 어느 사람의 정수리, 발바닥, 양옆에서만 그 사람을 바라보는 것이다. 뒤통수는 어떻게 생겼을지, 얼굴은 어떻게 생겼을지는 알 수가 없다. 그 사람의 겉모습에 대해 우리는 아직 정보가 부족하다. 여기에 또 하나의 2차원 벡터인 흉부유도를 더해준다면 우리는 이제 3차원 심장을 볼 수 있게 되는 것이다(고차원으로 나아간다는 앞의 말을 나는 지켰다)!! 사람의 얼굴과 뒷모습을 살펴볼 수 있게 되었다! 3차원 세상에 살고 있는 우리가 심장을 2차원적으로만 바라보는 것은 얼마나 멍청한 짓인가.
사지유도로는 심장의 앞에서 생기는 문제는 살펴보기 어렵다. 하지만 예를 들어 V1부터 V4의 도움이라면 심장의 앞부분과 심실중격에서 생기는 문제까지도 파악할 수 있다.